李莹名医工作室

 中药剂量问题探讨

 近年来，扶阳学派在中医界刮起了一股旋风，他们认为多数病人以阳虚为主，主张大剂量用药回阳，其代表人物为山西名老中医李可，常常用附子、干姜50-200g治疗心衰。也有很多专家、学者、医生赞同此观点，并取得了良好的临床效果。如北京中医药大学仝小林教授，以黄连60g、石膏60g有效降糖。京城名医汪承柏用300克赤芍治疗重症淤胆。国医大师邓铁涛曾用250克黄芪治疗重症肌无力。天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量，屡屡显效。他们都因重剂起沉疴而名闻天下。“用药如用兵”，中医处方的疗效与剂量息息相关。中医的不传之秘在于药量，我们究竟该如何认识中药剂量问题，如何有效使用中药呢？

笔者认为:一、“药少而精、效专力宏”的经方原旨仍然要遵从。虽然大剂可以起沉疴，但临床中多数医生接触的仍是常见病、多发病，《药典》、《中药学》仍是我们用药的主要依据。中医人仍应该走常规路线，不能刻意标新立异、沽名钓誉。《药典》是中医师用药的法律依据和准绳，超过药典规定用量造成患者致死致残，医生要负法律责任。《药典》不是儿戏，生命不能漠视。尤其是年轻的医生用药经验少，常规剂量都没有很好的掌握，滥用大剂量药物是很容易出问题的。如附子中毒量约为30～60克，有报道煎煮连渣服用9克即引起严重中毒。中毒表现为：口麻、流涎、恶心、呕吐、肢体麻木、头昏、乏力、呼吸困难，较重者心率减慢、传导阻滞、室性早搏、心室纤维性颤动、瞳孔散大、甚则死亡。虽然发生严重副作用的几率不是很大，但一旦出现，后果是病人和医生很难承受的。二、正如有识之士所指出的，大剂浪费大量的有限的中药资源，破坏生态环境。野生的中药资源对于保护生态环境起到积极的作用，并且十分有限，目前越来越少。过量应用势必造成浪费，小剂量能够解决的问题为何非得大剂量。经方治大病，以小搏大，平凡中见奇效，同样让人叹为观止。中医传承了2000年，经方始终是中流砥柱。三、中医最核心的思想是辨证论治，药贵中的。我们知道，辨证准确，即使药量小，疗效仍佳。尤其是慢性病人，只要方向正确，疾病就会逐渐好转，量变到质变，最终痊愈。伤寒学者聂惠民强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床要取效，关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是药量越大，效果越好。此外，现代和东汉时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，古人可能适用大剂量，但今天城市人的体质恐怕难以承受。四、小剂量用药更安全，副作用小、少。即使辨证有误无疗效，仍可以调整处方，继续治疗。因药量较小，通常不会出现大的副作用或人体伤害。仝小林教授虽然主张重病大剂，但也同时强调“小病小调理，这无可厚非。”

有些中药用量较大但符合药典、教科书，这类药物无毒，可以放胆用之。如黄芪，传统处方补阳还五汤中主张大剂量应用，教科书用量可用至120g。京城名医张炳厚，曾用黄芪100g治疗眼睑下垂。笔者也曾用过该药200克，治疗贫血病人。治疗慢性肾脏病气虚病人，常用50g。黄芪补气，但也需认证准确，否则也有副作用。

有些药物有毒副作用，超过药典规定用量，但临床经验、临床实践证明大剂量有效。如清末的“火神派”重用附子、干姜上百克治疗大量危重急症。北京中医医院老专家张炳厚有30多年临床经验，他临床用药，常围绕主症，加大经方的君药剂量，即使是麻黄、细辛等中药。他认为大剂量是对付疑难重病的“利刃”。老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功，治愈了大量的顽症、重症。仝小林教授在临床中发现，在治疗糖尿病酮症酸中毒时，黄连每日30克的常规剂量，根本是“泥牛入海”。他创新性地加大黄连的用药，有的甚至加大到每日120克，则可迅速降低血糖，改善症状。从有效成分分析，如青蒿素治疗疟疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用药材200g，远超过药典规定的9g，此外很多中医师的大剂量用药成功经验，都证明“加大中药用量可能是提高中医药临床疗效的重大举措”。

总之，我们治疗疾病应该以常规剂量为主，但面对重症、顽症，需要加大剂量才能取得疗效时，我们也要放胆用之，但需要注意用药安全、掌握用药方法。